Стоит ли откладывать вакцинацию при выявлении анемии? Давайте разбираться!
Люди с анемией могут подвергаться повышенному риску осложнений от болезней, которые можно предотвратить с помощью вакцин [1].
Об анемии мы можем говорить при следующих значениях уровня гемоглобина (Hb) [2]:
- у детей от 6 месяцев до 5 лет: Hb < 110 г/л
- у детей от 5 до 12 лет: Hb < 115 г/л
Для железодефицитной анемии характерно снижение показателей среднего объёма эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) и повышение индекса ширины распределения эритроцитов (RDW) в общем анализе крови, а также снижение ферритина ниже 15 мкг/л для всех возрастных групп детей [2].
К тяжёлой относится анемия со значениями Hb ниже 70 г/л, в том числе у взрослых [3].
Специально сдавать анализы перед вакцинацией нет необходимости. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) обращают внимание, что даже обычные медицинские осмотры и процедуры (например, измерение температуры тела) не являются обязательными для вакцинации лиц, которые выглядят и чувствуют себя здоровыми [4].
Тяжёлая анемия имеет характерные клинические признаки, которые врач обязательно заметит, и лишь тогда назначит все необходимые лабораторные исследования. В этом случае коррекция общего состояния пациента в приоритете, поэтому вакцинация может быть отложена.
Относительно недавно появились исследования, результаты которых свидетельствуют о том, что коррекция дефицита железа в раннем младенчестве может улучшить иммунный ответ на некоторые вакцины [5,6]. Тем не менее достаточно высокая общая эффективность современных вакцин и оценка соотношения «риск/польза» свидетельствуют о том, что нет необходимости откладывать вакцинацию до нормализации уровня железа.
Источник: Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации "Железодефицитная анемия", утв. Научно-практическим Советом Минздрава России, 2024.[7]
В каких случаях анализы действительно следует сдать?
По международным рекомендациям клиническая оценка риска железодефицитной анемии (ЖДА) проводится в период 4–36 месяцев, а рутинное лабораторное исследование (общий анализ крови и по возможности ферритин) в периоды наибольшего риска [2]:
- детям в возрасте от 9 до 12 месяцев (для детей на искусственном вскармливании может оказаться целесообразным отложить скрининг до 15–18 месяцев);
- для детей с факторами риска дефицита железа (например, недоношенность или дети на диетическом питании, т. е. связанные с недостаточным поступлением железа с пищей — факторы риска) следует повторить тестирование в возрасте от 15 до 18 месяцев или при выявлении риска;
- для детей с различными хроническими заболеваниями (в т. ч. с целиакией) или операциями на кишечнике в анамнезе, или ограниченным питанием рекомендуется повторное обследование в возрасте от 15 до 18 месяцев и ещё раз в раннем детстве (от 2 до 5 лет).
По приказу Минздрава РФ от 10 августа 2017 г. N 514н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» впервые общий анализ крови проводится всем детям в возрасте 2 месяцев, затем в 12 месяцев, в 3 года, 6 лет и т. д. В последних клинических рекомендациях «Железодефицитная анемия» (утв. Минздравом России 2021 г.) указаны лишь сроки скрининга для детей, не имеющих факторов риска в возрасте 2–5 лет, — ежегодно. Кроме того, критерии диагностики анемии в последних не полностью соответствуют международным.
То есть приказ Минздрава РФ и отечественные клинические рекомендации не только не в полной мере соответствуют друг другу, но и существуют как бы отдельно от мировых.
Если ребёнку в 2 месяца жизни всё-таки был проведён общий анализ крови, важно помнить о физиологической анемии младенцев с возможным снижением Hb вплоть до 90 г/л. Она связана главным образом с временным резким снижением выработки эритропоэтина (гормона, стимулирующего образование эритроцитов) и, как следствие, снижением продукции эритроцитов в ответ на повышенное насыщение тканей кислородом после рождения (так как ребёнок начинает дышать сам). В то же время идёт процесс разрушения эритроцитов с фетальным гемоглобином [8]. Фетальный гемоглобин — это гемоглобин плода, который позволяет сравнительно малому объёму крови плода эффективно обеспечивать кислородом быстрорастущий организм. Однако он обладает меньшей устойчивостью к разрушению и меньшей стабильностью в меняющихся условиях среды. В течение первых нескольких недель жизни ребёнка такой гемоглобин замещается взрослым, менее эффективным переносчиком кислорода, но более устойчивым к разрушению. Такая анемия разрешается самостоятельно примерно к 6 месяцам и не является противопоказанием к вакцинации.
Источники информации
1. Immunization of persons with chronic diseases: Canadian Immunization Guide. Last partial content update March 2023.
2. Jacquelyn M. P. (2024) Iron deficiency in infants and children < 12 years: Screening, prevention, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Last updated: Jun 11, 2024.
3. Michael Auerbach (2024) Causes and diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in adults. UpToDate. Last updated: Apr 19, 2024.
4. Contraindications and Precautions. General Best Practice Guidelines for Immunization. Updated August 1, 2023.
5. Stoffel N. E., Uyoga M. A., Mutuku F. M., Frost J. N., Mwasi E., Paganini D., van der Klis F. M., Malhotra I. J., Labo A. D., Ricci S., Karanja S., Drakesmith H., King H. and Zimmermann M. B. (2020) Iron deficiency anemia during vaccination predicts a decrease in the response to the vaccine and Taking iron supplements during vaccination increases the humoral response to the vaccine: A cohort study at birth and a subsequent randomized trial involving Kenyan infants. Before. Immunol. 11:1313. doi: 10.3389/fimmu.2020.01313.
6. Vaccine efficacy and iron deficiency: an intertwined pair? Hal Drakesmith, Sant-Rayn Pasricha, Ioav Cabantchik, Chaim Hershko, Guenter Weiss, Domenico Girelli, Nicole Stoffel, Martina U Muckenthaler, Elizabeta Nemeth, Clara Camaschella, Paul Klenerman, Michael B Zimmermann. Lancet Haematol. 2021 Sep; 8(9): e666–e669. Published online 2021 Aug 24. doi: 10.1016/S2352-3026(21)00201-5.
7. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации "Железодефицитная анемия", утв. Научно-практическим Советом Минздрава России, 2024.
7. Jacquelyn M. (2023) Approach to the child with anemia. UpToDate. Last updated: Jan 12, 2023.
